別記第1号様式（第５条関係）
　
　　　　　補助金等交付申請書
　

令和　　 年　　月　　日
　
　　　鹿追町長　喜井　知己　様
　
住　 　所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　氏名または名称及び代表者　　　　　　　　　　

（署名又は記名・押印）
　

鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類
を添えて次のとおり申請します。

申請する補助金等の名称
	
鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金

補助金申請額
	
金　　　　　　　　　　　　　　　円

申請額の算出根拠
	
補助月額　　1,210 円　・　3,300円　・　　　　　円

× 　該当月数( 　　か月)＝　　     　  円

口座振込先金融機関名称等
	
金融機関名称 

口 座 番 号 
 
口 座 種 別  　　 普通　　 ・ 　　当座 
 
口 座 名 義

備考

	
注1　補助金額の額の確定は、令和8年7月となります。
注2　補助金額の額の確定後上記指定口座への入金となります。
別記第２号様式（第５条関係）

住民基本台帳に関する調査承諾書

令和　　　年　　 月　　  日

鹿追町町長 喜井　知己　様

                       　　　　　　　　　 
 
                                          氏名                     

 
          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名・押印）

 
 　鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金の補助申請に当たり、次の事項について調査することを承諾します。

記

 　申請者及び同居の家族の住民基本台帳に関する調査

別記第３号様式（第５条関係）

誓   約   書
 
令和　　　年 　　　月　　　 日

鹿追町町長 喜井　知己　様

  
 
氏名又は名称及び代表者

 
（署名又は記名・押印）  

鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金の交付を受けるに当たり、次の事項について誓約します。

記

 鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金交付要綱に反する事実が明らかになった場合は、鹿追町の指示に従い、補助金交付決定の取消しを受け、交付された補助金を速やかに鹿追町に返還することについて同意します。

別記第４号様式（第６条関係）

鹿建水第　　　　号

補助金交付額確定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　

　
　令和　　年　　月　　日付で申請された鹿追町飲用井戸水等利用者物価高騰対策支援補助金については、交付額を金　　　　　　円に確定したので通知する。

　

　　　令和　　年　　月　　日

鹿追町長　喜井　知己　　　　

(鹿追町役場建設水道課上下水道係）