様式第１号

鹿追町身体障害者普通自動車運転免許取得費助成申請書

年　　月　　日

鹿追町長　様

申請者　住所　鹿追町　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（生年月日　　　　　　年　　　月　　　日）

鹿追町身体障害者普通自動車運転免許取得費助成実施要領により取得費の助成を申請します。

記
１　障害程度
　　　　傷病名

　　　　障害等級

　　　　障害者手帳番号

２　職業

３　自動車教習所の所在地及び名称

４　教習開始日及び終了日

　　・開始　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　
　　・終了　　　　　　　　年　　　　月　　　　日