別記第1号様式
住宅等建設計画指定申請書
　　年　　月　　日　　
鹿追町長　様
申請人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあってはその名称及び代表者職氏名)
　鹿追町定住促進住宅建設奨励に関する条例第5条の規定により下記の住宅等の建設計画について指定を受けたいので、同施行規則第2条第1項の規定により関係書類を添えて申請いたします。
記
住宅等建設所在地及び土地所有者	(所在地)
(所有者)	
住宅等建設者住所氏名	(住所)
(氏名)　　　　　　　　　　　(Tel　　　　　　　　　　)	
住宅等の種類	新築(新築・建売住宅購入)　・　増築　・　　改修　・　中古	
住宅等の用途	一般住宅　　高齢者用住宅　　障害者用住宅　従業員住宅等
産業後継者用住宅　　産業実習生用住宅　中古住宅	
住宅等建設面積	　	

住宅等建設費内訳	自己資金　　　　　　　　円
借入資金　　　　　　　　円
(借入先)
助成額　　　　　　　　　円　合計　　　　　　　　　　　円	
工事着手及び完成予定年月日	着手　　　　　　年　　　月　　　日
完成　　　　　　年　　　月　　　日	
住宅の建設等に係る主たる施工者	町内施工者　・　町外施工者	
添付書類
　　　　位置図　　配置図　　平面図　　立面図
　　　　契約書写
　　　　その他参考となる事項