様式第11号（第12条関係）

鹿追町店舗等修繕補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿追町長　　　　　　　様　

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　）

　　　　　年　　月　　日付け（記号）第　　　号で補助金の確定通知を受けた店舗等修繕補助事業にかかる補助金について、次のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　円