様式第４号（第６条関係）

店舗等の使用及び修繕工事に係る承諾書

年　　月　　日

鹿追町長　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　）

　私は、　　　　　　　　　 （承諾者）は、 　　　　　　　　　（申請者）が、以下の
店舗等について、商売をするために使用することを目的とした店舗等修繕工事を行うこと
に承諾いたします。

記

１　建物所在地　　　　鹿追町

２　建物用途　　　　　店舗・店舗併用住宅