様式第３号（第６条関係）

同　　　意　　　書

年　　月　　日

　鹿追町長　　　　　　　様

申請者　住　所　鹿追町　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　鹿追町が申請条件資格の確認を行うに当たり、申請者の町税等の納入状況と申請者の住民登録状況について、担当職員が確認することに同意します。

確認事項
１　町民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税
２　介護保険料及び後期高齢者医療保険料
３　上下水道及び個別排水処理施設使用料
４　下水道事業受益者負（分）担金及び個別排水処理事業受益者分担金
５　認定こども園及び地域保育所の保険料
６　その他税外収入
７　住民登録状況
８　その他申請条件の資格に関すること