様式第１号（第６条関係）

鹿追町店舗等修繕補助金交付申請書

年　　月　　日

鹿追町長　　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　鹿追町
　氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　）

　鹿追町店舗等修繕補助金交付要綱６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関
書類を添えて申請します。

記

１　修繕を行う店舗等
（１）店舗等の所在地　　　鹿追町
（２）店舗等の所有者　　　住　所　鹿追町
　　　　　　　　　　　　　氏　名

２　店舗等の施工業者
（１）住　所
（２）業者名

３　店舗等修繕の概要

４　店舗等修繕に要する費用　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

５　工事予定　　　　　　　　　（着　手）　　　　　年　　月　　日

６　交付金交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

【添付書類】
１　工事を行おうとする店舗等の所有者が明らかとなる書類
　２　前号における権利者が複数の場合、修繕工事施工同意書
　３　同意書
　４　工事請負契約書及び工事見積書の写し（対象工事と他の工事を分離したもの）
　５　付近見取図、工事箇所の図面及び写真（施工前の状況を撮影したもの）
　６　申請者が修繕工事を行う店舗等の所有者以外の場合、店舗等の使用及び修繕工事
に係る承諾書
　７　その他町長が必要と認める書類