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別記様式第９号

一時保育申請書

　　年　　　月　　　日　
　　鹿追町長　 様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請児童との続柄　　　　　　　　　　　）
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
　一時保育の実施を次のとおり申請します。

児童名

（ふりがな）

男・女

生年月日
(満年齢)

年　　月　　日生

(満　　　　歳)

利用施設(利用を希望する施設名に〇をつけてください）

認定こども園しかおい(または子育て支援センター)　・　地域保育所(瓜幕)

日数

利用月日

利用時間

給食希望

申　請　理　由
(該当するものに☑してください)

1

月 　　日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

□ 就労・就学・研修

□ 通院・看護・介護

□ 冠婚葬祭

□ 育児に伴う心理的・
肉体的負担の解消

□ 保育園留学による利用

□ その他（具体的に記載）

2

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：
（　　　　時間　　　分）

☐

3

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

4

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

5

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：
（　　　　時間　　　分）

☐

6

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

7

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

8

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：
（　　　　時間　　　分）

☐

9

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

10

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

11

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：
（　　　　時間　　　分）

☐

※ 担　当　確　認

12

日
(　　　曜日)

：　　　～　　：　　　
（　　　　時間　　　分）

☐

※承認の可否 | 承　認　・　不承認 （理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　※印の欄は記入しないでください